Загрузка договора...

ДОГОВОР  ​
ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

 

_________________                                                                                                                                                                                                                                 "___" __________ 20__ года

 

________________________________, именуемое в дальнейшем «Страховщик», в лице [должность, Ф. И. О.], действующего на основании Устава, с одной стороны, и __________________________________________________________ [Ф. И. О. полностью], ________________________ [указать дату рождения], паспорт серии _________, N _____________________, выдан ____________________________________________ [наименование органа, выдавшего паспорт, дата выдачи], код подразделения _____________, зарегистрированный(ая) по адресу __________________________________, именуемый в дальнейшем «Страхователь», с другой стороны, заключили настоящий договор добровольного медицинского страхования на следующих условиях:

 

1. Предмет договора

1.1. Страховщик обязуется за обусловленную настоящим Договором страхования плату (страховую премию) при наступлении предусмотренного в Договоре события (страхового случая) произвести оплату медицинских услуг, оказанных Страхователю, медицинскому учреждению, где Страхователь получил медицинскую помощь в пределах оговоренной Договором суммы (страховой суммы).

1.2. Застрахованным лицом по настоящему договору является Страхователь.

1.3. Объектом добровольного медицинского страхования является имущественный интерес Страхователя, связанный с расходами, вызванными обращением Страхователя в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу добровольного медицинского страхования (Приложение N 1).

1.4. Страховым случаем является обращение Страхователя за получением медицинских услуг в течение периода действия Договора в медицинское учреждение, предусмотренное программой страхования, при остром заболевании, обострении хронического заболевания, инфекции, при родах, травме, отравлении и других состояниях, требующих медицинской помощи, предусмотренной программой страхования.

2. Страховая сумма, страховая премия и порядок ее внесения

2.1. Под страховой суммой по настоящему Договору понимается предельный размер страхового обеспечения по Договору.

2.2. По настоящему договору страховая сумма составляет ___________________ (______________________________________________) [цифрами и прописью] рублей.

2.3. По настоящему договору размер страховой премии (плата за страхование, которую Страхователь обязан уплатить Страховщику в порядке и в сроки, установленные настоящим договором) составляет ___________________ (__________________________________________) [цифрами и прописью]рублей и выплачивается единовременно путем перечисления соответствующей суммы денежных средств на расчетный счет Страхователя, указанный в настоящем договоре, в течение 5 (пяти) рабочих дней с даты подписания настоящего Договора Сторонами.

2.4. Моментом уплаты страховой премии является дата поступления страховой премии на расчетный счет Страховщика.

3. Права и обязанности сторон

3.1. Страховщик обязан:

3.1.1. Организовать оказание медицинских услуг Страхователю в соответствии с Программой добровольного медицинского страхования (Приложение N 1) и условиями, содержащимися в настоящем Договоре.

3.1.2. В срок не позднее 5 (пяти) рабочих дней с момента вступления в силу настоящего Договора обеспечить прикрепление Страхователя к медицинским учреждениям, выдать Страхователю именной страховой медицинский полис добровольного медицинского страхования установленной формы и пропуска в медицинские учреждения (если таковые предусмотрены медицинскими учреждениями).

3.1.2. Контролировать объем, сроки и качество предоставляемой Страхователю медицинской помощи.

3.2. Страховщик имеет право:

3.2.1. Проверять достоверность данных, сообщаемых ему Страхователем. Если в течение срока действия договора окажется, что Страхователь сообщил Страховщику заведомо ложные или неполные данные, влияющие на степень риска наступления страхового случая, Страховщик имеет право потребовать уплаты дополнительного страхового взноса, соответствующего возросшей степени риска.

3.2.2. Запрашивать у Страхователя данные об изменениях обстоятельств, имеющих значение для оценки страхового риска.

3.2.3. При решении вопроса о выплате страхового обеспечения запросить дополнительные документы.

3.2.4. Не выплачивать страховое обеспечение, если:

- Страхователем получены медицинские услуги, которые не предусмотрены договором страхования (Программой добровольного медицинского страхования);

- Страхователем получены медицинские услуги в медицинских учреждениях, не предусмотренных договором страхования (Программой добровольного медицинского страхования), за исключением случаев, предварительно согласованных со Страховщиком.

3.3. Страхователь обязан:

3.3.1. Уплатить страховую премию в размере, порядке и сроки, предусмотренные настоящим Договором страхования.

3.3.2. При заключении и в период действия договора страхования сообщать Страховщику обо всех известных ему обстоятельствах, имеющих значение для оценки страхового риска.

3.3.3. В случае получения Страхователем медицинских услуг в объеме, превышающем размер страховой суммы, или не предусмотренных Программой добровольного медицинского страхования, уплатить дополнительную страховую премию в размере и сроки, определенные дополнительным соглашением между Сторонами.

3.3.4. Информировать Страховщика в течение суток об отказах в предоставлении Страхователю медицинской помощи и медицинских услуг в объеме, предусмотренном настоящим Договором.

3.4. Страхователь имеет право:

3.4.1. По согласованию со Страховщиком вносить изменения в Программу добровольного медицинского страхования, изменять размер страховой суммы путем оформления дополнительного соглашения к настоящему Договору.

4. Срок действия договора

4.1. Настоящий Договор заключен на срок с «__» __________ 20__ г. по «___» ___________ 20__ г. при условии поступления страховой премии на расчетный счет Страховщика в установленный настоящим договором срок.

5. Конфиденциальность

5.1. Стороны берут на себя обязательства по соблюдению режима конфиденциальности в отношении информации, полученной при исполнении настоящего Договора, в том числе, сведений о состоянии здоровья Страхователя, а также случаях их обращения за медицинской помощью.

6. Порядок и условия выплаты страхового обеспечения

6.1. Выплаты страхового обеспечения производятся Страховщиком только по страховым случаям, оговоренным в Программе добровольного медицинского страхования (Приложение N 1).

6.2. Страховщик производит выплату страхового обеспечения путем перечисления денежных средств в медицинское учреждение в счет оплаты оказанных Страхователю медицинских услуг.

6.3. Сумма выплат страхового обеспечения по настоящему Договору за весь период его действия не может превысить величину страховой суммы, указанной в п. 2.2 настоящего Договора.

7. Изменение и расторжение договора

7.1. Настоящий Договор может быть расторгнут досрочно по инициативе Страхователя путем письменного уведомления не позднее чем за 30 дней до даты предполагаемого расторжения.

7.2. При отказе Страхователя от настоящего договора, Страховщик производит возврат части полученной страховой премии пропорционально неистекшему сроку страхования за вычетом расходов на ведение дела и выплаченных (подлежащих выплате) сумм страховой суммы. Возврат части страховых взносов производится Страхователю на основании его заявления или заявления его наследника, настоящего договора и документа, удостоверяющего личность получателя.

7.3. В случае досрочного расторжения договора страхования Страхователь обязан вернуть Страховщику страховой полис и пропуск(а), действие которых прекращается с момента окончания срока страхования.

8. Ответственность сторон

8.1. В случае неуплаты страховой премии в порядке, предусмотренном п. 2.3 настоящего Договора, Страховщик вправе отказать в выплате страхового обеспечения по страховым случаям, происшедшим в период просрочки (не организовывать медицинское обслуживание и не оплачивать обращения Страхователя в медицинские учреждения в период просрочки).

8.2. При невозможности оказания медицинских услуг в медицинском учреждении, указанном в страховом полисе, Страховщик организует оказание вышеуказанных услуг в ином медицинском учреждении соответствующего уровня и профиля по своему усмотрению.

8.3. В случае виновного (умышленного) причинения медицинским учреждением вреда здоровью Страхователю Страховщик оказывает содействие Страхователю в ведении переговоров с медицинским учреждением по поводу возмещения ущерба.

8.4. Наличие случаев, указанных в п. 8.3, а также размер вреда здоровью Страхователя должны быть подтверждены компетентной комиссией, образованной в составе представителей Страховщика, Страхователя, медицинского учреждения, которому предъявлена претензия.

9. Порядок разрешения споров

Споры, возникающие по Договору страхования, разрешаются путем переговоров. При невозможности достижения соглашения спор передается на рассмотрение суда в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации.

10. Прочие условия

10.1. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу – по одному для каждой из Сторон.

10.2. В случае изменения адреса, расчетного счета, иных данных, стороны обязаны в 10-дневный срок уведомить об этом друг друга.

10.3. Все изменения и дополнения к настоящему Договору составляются в письменной форме и подписываются Сторонами.

10.4. Приложение № 1 является неотъемлемой частью настоящего Договора.

 

11. Подписи и реквизиты Сторон

 

Приложение № 1

К Договору добровольного
медицинского страхования
от «___» __________ 20__ г.

 

ПРОГРАММА

ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

 

По настоящей программе СПАО «Страхование» организует и оплачивает амбулаторно-поликлинические медицинские услуги, предоставляемые Страхователю при остром заболевании (состоянии), обострении хронического заболевания, травме (в том числе ожоге, отморожении) и отравлении.

1. Объем предоставляемых услуг

По настоящей программе СПАО «Страхование» организует и оплачивает в перечисленных выше случаях следующие амбулаторно-поликлинические услуги[1]:

1.1. диагностические и лечебные, в том числе:

• консультации врачей-специалистов (терапевта, гинеколога, аллерголога, гастроэнтеролога, дерматовенеролога, кардиолога, отоларинголога, офтальмолога, ревматолога, травматолога, хирурга, эндокринолога, уролога и др.);
• лабораторные исследования: анализы крови и других биологических сред организма (общеклинические, биохимические, гормональные, бактериологические, иммунологические, серологические, цитологические, микологические, исследование на дисбактериоз, ПЦР-диагностика, маркеры онкологических заболеваний и др.);
• инструментальные методы исследования: велоэргометрия, электрокардиография, ЭХО-КГ, холтеровское (суточное) мониторирование, суточное мониторирование артериального давления, доплеровское исследование сосудов конечностей и головного мозга, электроэнцефалография, ЭХО-энцефалография, исследование функции внешнего дыхания, ультразвуковая диагностика, рентгенологическое исследование, маммография, эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия, ректороманоскопия, радиоизотопное исследование, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и др.;
• физиолечение: все виды электро- и светолечения, включая лазеро- и магнитотерапию (СВЧ, УВЧ, импульсные токи, магнитофорез, электрофорез, индуктотермия, дарсонвализация, диодинамические токи и пр.), теплолечение, ингаляции и др.;
• классический массаж, корпоральная иглорефлексотерапия, мануальная терапия, ЛФК (не более одного курса[2] по каждому виду лечебного воздействия и по каждому случаю);
• оказание медицинской помощи на дому врачом-терапевтом[3], если это входит в объем амбулаторно-поликлинических услуг медицинского учреждения. Помощь на дому оказывается в пределах районов и границ города, установленных службой медицинского учреждения, по любому адресу нахождения Страхователя;

1.2. экспертиза временной нетрудоспособности;

1.3. услуги стационара одного дня.

2. Порядок оказания медицинских услуг

2.1. Для получения амбулаторно-поликлинических услуг Страхователя должен обратиться в медицинское учреждение, указанное в договоре страхования, либо в Региональное представительство СПАО «Страхование» в соответствующем городе, либо в Медицинский контакт-центр СПАО «Страхование» г. Москвы.

2.2. Услуги оказываются в режиме работы медицинского учреждения при наличии полиса добровольного медицинского страхования и, при необходимости, пропуска в медицинское учреждение и документа, удостоверяющего личность.

2.3. В случае, если в медицинском учреждении, указанном в договоре страхования, не оказываются рекомендованные врачом медицинские услуги, СПАО «Страхование» организует и оплачивает оказание необходимой услуги в другом равноценном медицинском учреждении. Для получения таких услуг Страхователь должен обратиться в представительство СПАО «Страхование» в соответствующем городе.

2.4. Страхователь может обратиться в Медицинский контакт-центр СПАО «Страхование» г. Москвы за помощью в выборе медицинского учреждения для получения необходимой ему медицинской помощи.

2.5. В указанных в п.п. 2.2 и 2.3 случаях необходимое медицинское учреждение определяет СПАО «Страхование».

3. Исключения из программы добровольного медицинского страхования

СПАО «Страхование» не оплачивает медицинские услуги, связанные со следующими заболеваниями^[4] и их осложнениями:

3.1. ВИЧ-инфекция, СПИД;

3.2. особо опасные инфекционные болезни: чума, холера, оспа, желтая и другие высококонтагиозные вирусные геморрагические лихорадки и другие;

3.3. алкоголизм, наркомания, токсикомания;

3.4. психические расстройства и расстройства поведения;

3.5. злокачественные новообразования, гемобластозы;

3.6. туберкулез;

3.7. наследственные заболевания: хромосомные, моногенные, митохондриальные (болезни, аномалии, нарушения), наследственные болезни обмена; аномалии развития, врожденные пороки; детский церебральный паралич;

3.8. системные поражения соединительной ткани, в т.ч. все недифференцированные коллагенозы;

3.9. заболевания, сопровождающиеся хронической почечной или печеночной недостаточностью и требующие проведения хронического гемодиализа;

3.10. хронические гепатиты С, Е, F, G;

3.11. инвалидность (кроме III группы).

4. СПАО «Страхование» не оплачивает следующие медицинские услуги:

4.1. медицинские услуги, проводимые без медицинских показаний;

4.2. динамическое и диспансерное наблюдение хронических заболеваний;

4.3. методы традиционной медицины^[5]: традиционная диагностика (акупунктурная, аурикулодиагностика, термопунктурная, иридодиагностика, энергоинформационная и др.), традиционная терапия (фитотерапия, гирудотерапия, апитерапия и лечение другими средствами природного происхождения; гомеопатия; энергоинформатика; традиционные системы оздоровления и др.);

4.4. лечение, являющееся по характеру экспериментальным или исследовательским^[6]; услуги, связанные с телемедициной; экстракорпоральные методы лечения, в т.ч. УФО крови, за исключением случаев проведения экстракорпорального воздействия на кровь и её компоненты по жизненным показаниям при нахождении больного в отделении реанимации; внутривенное инакожное облучение крови; озонотерапия; лечение с использованием альфа капсул;

4.5. лечение и/или процедуры, способствующие или предотвращающие половое зачатие, в том числе: искусственное оплодотворение, лечение и диагностика бесплодия и импотенции, введение (в том числе с лечебной целью) и удаление ВМС;

4.6. медицинские услуги, связанные с беременностью; прерывание беременности^[7]; родовспоможение;

4.7. медицинское обследование, проводимое с целью оформления направления на МСЭК, справок для получения водительских прав, разрешения на ношение оружия, посещения бассейна, санаторно-курортной карты, медицинской карты в дошкольные и учебные заведения и т.п.;

4.8. диагностика, лечение, процедуры, пластические операции, проводимые с эстетической или косметической целью или с целью улучшения психологического состояния Страхователя; лечение мозолей, папиллом, бородавок, невусов, кондилом и т.п.^[8]; коррекция веса; хирургическое изменение пола;

4.9. хирургическое лечение близорукости, дальнозоркости, астигматизма, косоглазия; лечение с использованием аппаратно-программных комплексов в офтальмологии для лиц, старше 15 лет;

4.10. консультации и лечение у психотерапевта, психиатра, психоневролога (за исключением первичной консультации одного из этих специалистов без проведения диагностических тестов); психолога, логопеда;

4.11. профилактические мероприятия в стоматологии; услуги, проводимые в косметических целях (в том числе применение виниров и ламинатов, снятие налетов, отбеливание зубов и пр.); восстановление разрушенной более чем на 50% коронки зуба, восстановление коронки зуба с использованием штифтов; хирургическое и аппаратное лечение пародонтита; зубопротезирование и подготовка к зубопротезированию (за исключением случаев, предусмотренных программой ДМС);ортодонтия; имплантация зубов;

4.12. иммунотерапия, включая СИТ; профилактические и оздоровительные мероприятия; иммунопрофилактика, кроме противостолбнячной, антирабической вакцинации, а также вакцинации детей в соответствии с национальным календарём прививок; профилактический массаж; тренажеры; солярий и пр.; бальнеолечение; ЛФК в бассейне и пр.; гидроколонотерапия;

4.13. операции по пересадке органов и тканей; все виды протезирования, включая подготовку к ним, кроме случаев, когда необходимость в них возникла в результате травмы, произошедшей в течение срока действия договора страхования, а также в течение срока действия предыдущих договоров страхования при условии непрерывного страхования в СПАО «Страхование» по программам ДМС, предусматривающим оказание стационарной помощи;

4.14. реабилитация в любых медицинских учреждениях^[9]; пребывание в медицинских и иных учреждениях для получения попечительского ухода, а также ухода, не требующего участия медицинского персонала; предоставление в стационаре индивидуального поста медицинского персонала;

4.15. медицинские услуги, связанные с подготовкой к плановой госпитализации при отсутствии у Страхователя программы СПАО «Страхование», предусматривающей оказание ему плановой стационарной помощи;

4.16. услуги, оказанные Страхователю после окончания срока действия договора страхования, кроме услуг по программам «Экстренная стационарная помощь», «Плановая и экстренная стационарная помощь», «Экстренная стационарная помощь на территории России», связанные с лечением Страхователя, госпитализированного в течение срока действия договора страхования - до момента его выписки из стационара.

 

5. СПАО «Страхование» не оплачивает:

5.1. расходы Страхователя на приобретение лекарственных средств и изделий медицинского назначения, медицинского оборудования, очков, контактных линз, слуховых аппаратов, медицинских изделий, предназначенных для ухода за больными и т.п., корригирующих медицинских устройств, материалов и приспособлений (корсетов, костылей, стелек и др.), а также расходы на их подгонку;

5.2. кардиостимуляторы, стенты, а также расходные материалы, в т.ч. для проведения ангиопластики и стентирования^[10]; трансплантаты;

5.3. искусственные хрусталики, имплантаты, протезы и эндопротезы, металлоконструкции и т.п.^[11];

5.4. иммобилизационные системы^[12].

 

Если в течение срока действия договора страхования будет установлено, что договор страхования заключен в отношении Страхователя, имеющего заболевание из числа указанных в п.1 настоящих Исключений или имеющего инвалидность (кроме III группы), а также при первичном выявлении названных заболеваний или установлении Страхователю инвалидности (кроме III группы) в течение срока действия договора страхования, СПАО «Страхование» оплачивает медицинские услуги, оказанные Страхователю по медицинским показаниям, до момента подтверждения (постановки) диагноза, либо подтверждения (установления) инвалидности.